Imprimez le certificat vierge et faites-le remplir par votre médecin. Pour obtenir un PDF : « Imprimer » puis « Enregistrer au format PDF ».

Certificat médical

Comité Régional de Canoë-Kayak Nouvelle-Aquitaine – CQP moniteur de canoë-kayak

Le ou la candidat·e

Le médecin

Je soussigné·e, Docteur , certifie avoir examiné ce jour la personne désignée ci-dessus et n'avoir constaté, à la date de l'examen, aucune contre-indication :

Signature et cachet du médecin
Signature du ou de la candidat·e

À joindre au dossier d'inscription du CRCK Nouvelle-Aquitaine. Un certificat établi par votre médecin sur son propre papier à en-tête, avec la même mention, est également accepté.

Comité Régional de Canoë-Kayak Nouvelle-Aquitaine – Maison Régionale des Sports, 2 avenue de l'Université, 33400 Talence
Tél. 05 40 05 01 31 – nouvelleaquitaine@ffck.org – www.canoe-nouvelle-aquitaine.fr